Relatório Mensal -Inbound

Seu nome (obrigatório)

Seu e-mail (obrigatório)

Endereço atual de residencia (nome da Rua, numero, bairro cidade,estado,País):

Telefone Fixo (Cód. país + área + nº)

Celular (Cód. país + área + nº)

País de origem

Distrito de origem

Rotary Clube de origem:

Rotary Clube de anfitrião:

Nome do conselheiro:

Com que frequência tem falado com o conselheiro?

Nome do oficial de intercâmbio:

Pai anfitrião:

Mãe anfitriã:

Informe o primeiro nome dos seus irmãos com as respectivas idades:

Você recebeu mesada?
SimNão

Qual o valor e como é pago para você? (em dinheiro, cheque, deposito, cartão)

::: SAÚDE :::

Você teve algum problema com saúde? (Sim ou não) Se sim, descreva.

Já resolveu?
SimNão

::: ESCOLA :::

Descreva sobre suas atividades escolares:

Faça uma avaliação sobre seu Rotary clube anfitrião:
ExcelenteMuito BomBomRegularFraco

::: OUTRAS INFORMAÇÕES :::

Coloque abaixo qualquer outra informação que julgar importante:

Observação: Se tiver alguma urgência peça ajuda para sua família, conselheiro ou oficial de intercâmbio. Neste caso o melhor é contactar por telefone. Não deixe de enviar o relatório entre os dias 25 e 30 de cada mês.